Contoh surat keterangan kelahiran
BPS
“KASIH IBU”
Ds.Condong Catur Kab. Sleman
Telp.
0274xxxxxx
SURAT
KETERANGAN KELAHIRAN
No
: .........................................................
Yang
bertanda tangan dibawah ini, Bidan PUTU SRI RAHAYU menerangkan bahwa telah kami tolong/rawat:
Bayi yang diberi
nama :
_______________________________________
Jenis
Kelamin
: _______________________________________
Lahir Hari / Tgl /
Jam :
_______________________________________
Anak dari ibu
:
_______________________________________
Pekerjaan
: _______________________________________
Nama Ayah
:
_______________________________________
Pekerjaan
: _______________________________________
Agama
: _______________________________________
Alamat
: _______________________________________
Data
Kelahiran
:
1. Panjang/Berat
Badan: ________ cm / _____________ gram
2. Lingkar
Kepala : ________
cm
3. Lingkar
Dada
: ________ cm
4. Lingkar
Lengan : ________ cm
5. Kelahiran
Normal : Ya / Tidak
6. Kelainan
Bawaan : _____________________________________________
7. Anak
ke :
_____________________________________________
Yogyakarta ,
_______________ 20 ___
No comments:
Post a Comment