REFERENSI TEKNIK PEMBERIAN OBAT EPIDURAL

Epidural Anestesia

 
           Anestesia epidural dihasilkan dengan  menyuntikkan obat anestesi local kedalam ruang epidural. Blok saraf terjadi pada akar nervus spinalis  yang  berasal dari medula spinalis  dan melintasi ruang epidural. Anestetik local melewati duramater memasuki cairan cerebro spinal sehingga menimbulkan efek anestesinya.  Efek anesthesia yang dihasilkan lebih lambat dari anesthesia spinal dan terbentuk secara segmental.

            Anesthesia epidural dapat digunakan mulai dari analgesia dengan  blok motorik minimal sampai  anesthesia dengan blok motorik penuh. Variasi ini dapat dikontrol dengan  pemilihan obat, konsentrasi dan dosis. Pengunaan analgesia post operasi secara kontinu dengan narkotik  atau local  anestesi melalui kateter epidural  semakin popular saat ini.

ANATOMI

            Daerah epidural tersusun atas bagian dasar oleh membran sacrococcygeal, bagian posterior dibatasi oleh ligamentum flavum dan daerah anterior dari lamina dan  processus articularis, bagian anterior dibatasi oleh ligamentum longitudinal posterior yang membungkus tulang vertebra dan discus intervertebralis. Bagian lateral dibatasi oleh foramen intervertebralis dan pedikel.

Ruang epidural berisi lemak dan jaringan limphatik maupun vena epidural. Vena tidak memiliki katub dan berhubungan langsung dengan vena intracranial. Vena juga berhubungan dengan vena thorasik dan vena abdominal. Vena pada foramen intervertebralis, berlanjut pada pelvis yaitu pada pleksus vena sacralis. Daerah paling luas didaerah tengah dan runcing pada bagian lateralnya. Pada daerah lumbal luasnya  5-6 mm dan pada daerah thoraks  luasnya 3-5 mm.

FISIOLOGI.

1.      Blokade neural.

Anestesi local yang ditempatkan didaerah epidural bereaksi secara langsung  pada akar nervus spinalis yang terdapat dibagian lateral dari ruang epidural.  Akar nervus tersebut dibungkus dengan lapisan dural dan anestesi local mencapai cairan serebrospinal dengan menyerap pada dura. 0nset blok lebih lama dibandingkan dengan anestesi spinal, dan intensitas blok sensoris dan motorik rendah.

2.      Kardiovaskuler.

Hipotensi akibat dari blokade simpatik mirip seperti  yang digambarkan pada anestesi spinal. Dosis yang besar dari anestesi local yang digunakan  dapat diabsorbsi secara  sistemik, mengakibatkan terjadinya depresi miokard. Epinefrin yang ditambahkan pada anestesi local dapat diabsorbsi dan akan memberikan efek sitemik seperti takikardi dan hipertensi.

3.      Anesthesia epidural mengurangi terjadinya thrombosis vena dan embolisme pulmoner pada pembedahan ortopedi. Kemungkinan hal ini disebabkan oleh adanya peningkatan perfusi keanggota gerak bagian bawah. Selain itu  terdapat kecenderungan terjadinya penurunan koagulasi, penurunan agregasi platelet, dan perbaikan fungsi fibrinolitik selama anestesi epidural.

4.      Perubahan fisiologis lain serupa dengan yang dihasilkan oleh anestesi spinal.

INDIKASI

Pada umumnya indikasi epidural anestesi sama dengan spinal anestesi. Sebagai keuntungan epidural anestesi adalah anestesi dapat diberikan secara kontinyu setelah penempatan cateter epidural, oleh karena  itu tehnik ini cocok untuk  pembedahan yang lama dan  analgesia  setelah pembedahan.

A.    Indikasi Khusus :

a)      Pembedahan sendi panggul dan lutut.

Dibandingkan dengan anestesi umum, anestesi epidural untuk pembedahan panggul dan lutut dapat mengurangi insidens trombosis vena. Penyebab kematian  pasien yang menjalani pembedahan sendi yang total adalah  emboli paru. Lagi  pula  kehilangan darah selama pembedahan sendi panggul  lebih kecil pada   pemakaian  tehnik  anestesi  epidural.

b)      Revaskularisasi ektremitas bawah

Penelitian menunjukkan bahwa anestesia  epidural pada pasien dengan penyakit pembuluh darah periper ,  aliran darah kedistal  selama rekonstruksi pembuluh darah  anggota  gerak bagian  bawah adalah baik dan  penyumbatan  cangkokan  pembuluh darah  setelah operasi adalah kecil dibandingkan dengan anestesi umum.

c)      Persalinan.

Pasien-pasien obsteric yang takut nyeri melahirkan dapat ditangani dengan epidural anestesi  dan memperoleh bayi dengan riwayat biokemia yang baik dari pada bayi dilahirkan  pada ibu yang diberikan opioid atau anetestetik lainnya secara intravena.

d)     Penanganan nyeri post operasi.

Anestesi local konsentrasi rendah dan opoid atau kombinasi obat ini dengan analgesik lain adalah manjur pada kontrol nyeri post operasi. Analgesia  post operasi ini memudahkan ambulatory dini dan kerja sama yang baik dengan phisio terapi.

KONTRA INDIKASI

Absolut :

a)      Pasien tidak setuju

b)      Infeksi local pada daerah kulit yang akan ditusuk.

c)      Sepsis generalisata (seperti septicemia, bacteremia).

d)     Koagulopathi.

e)      Alergi terhadap suatu jenis anestetik local.

f)       Peningkatan tekanan intracranial.

Relatif :

a)      Hipovolemia

b)      Penyakit SSP

c)      Nyeri punggung kronik.

d)     Pasien yang mendapat obat penghambat platelet, termasuk aspirin, dripiridamol,  dan NSAID

PROSEDUR

1.      Persiapan peralatan dan Jarum epidural.

       Seperti pada anestesi umum, obat-obatan  serta mesin anestesia disiapkan sebelum penderita masuk ruangan ; begitu pula dengan monitor standar. Persiapan termasuk vasopressor untuk mencegah hipotensi, oksigen suplemen melalui nasal kanula atau masker untuk mengatasi depresi pernapasan akibat sedatif atau anestetik.

       Pada umumnya jarum weiss atau tuohy ukuran 17 yang digunakan untuk ideintifikasi ruang epidural. Jarum ini mempunyai stylet dan ujungnya tumpul dengan lubang pada sisi lateral dan mempunyai dinding tipis yang dapat dilalui kateter ukuran 20. Jarum ukuran 22 sering digunakan untuk tehnik dosis tunggal.

2.      Menentukan posisi pasien

Pasien dapat diposisikan pada posisi duduk, posisi lateral atau posisi prone dengan pertimbangan yang sama dengan anestesi spinal.

3.      Identifikasi  Ruang epidural.

Ruang epidural  teridentifikasi setelah ujung jarum melewati ligamentum flavum dan menimbulkan tekanan negatif pada ruang epidural.  Metode untuk identifikasi  ini dibagi dalam dua kategori : loss of resistance tehnik dan hanging drop tehnik.

TEKNIK PEMBERIAN OBAT DALAM EPIDURAL

1.      Loss of resistence tehnik.

Tehnik ini  adalah  cara yang umum dipakai untuk identifikasi  ruang epidural. Cara ini dengan  mengarahkan jarum melewati  kulit masuk kedalam ligamentum interspinosus, dimana dibuktikan oleh adanya tahanan. Pada saat ini intraduser  dikeluarkan dan jarum dihubungkan dengan spoit yang diisi dengan udara atau Nacl 0,9 %, kemudian tusukan dilanjutkan  sampai keruang epidural.

Ada dua  cara mengendalikan kemajuan  penempatan jarum. Pertama menempatkan  dua jari menggenggam  spoit dan jarum dengan  tekanan tetap  pada pangkalnya sehingga jarum begerak   kedepan sampai jarum masuk kedalam ruang epidural.  Pendekatan lain dengan menempatkan   jarum beberapa millimeter dan saat itu dihentikan dan kendalikan dengan hati-hati. Dorsum tangan non dominan menyokong belakang pasien dengan ibu jari dan jari tengah  memegang poros jarum. Tangan non dominan mengontrol masuknya jarum epidural dan setelah itu ibu jari tangan dominan menekan fluger dari spoit. Ketika ujung jarum berada dalam ligamentum fluger tidak bisa ditekan dan dipantulkan kembali, tetapi ketika jarum masuk ruang epidural terasa kehilangan tahanan dan fluger mudah ditekan dan tidak dipantulkan kembali. Cara yang kedua lebih cepat dan lebih praktis tetapi memerlukan pengalaman sebelumnya untuk menghindari penempatan jarum epidural pada lokasi yang salah.

Apakah suntikan dengan Nacl 0,9 % atau udara yang dipakai pada loss of resistens tehnik tergantung pada  pilihan praktisi. Ada  beberapa laporan  gelembung udara  menyebabkan inkomplet  atau  blok tidak sempurna;  betapapun ini  terjadi hanya dengan  udara dalam jumlah yang banyak.

2.     Hanging Drop tehnik.

Dengan tehnik ini jarum ditempatkan pada ligamentum intrspinosus , pangkal jarum  diisi dengan cairan Nacl 0,9 % sampai  tetesan menggantung dari  pangkal jarum. Selama jarum melewati struktur  ligamen  tetesan tidak bergerak; akan tetapi waktu ujung jarum melewati ligamentum flavum dan masuk dalam ruang epidural, tetesan cairan ini terisap masuk oleh karena adanya tekanan negatif dari ruang epidural.   Jika jarum menjadi  tersumbat, atau tetesan cairan tidak akan terisap masuk maka jarum telah melewati ruang epidural yang ditandai dengan cairan  serebrospinal pada pungsi dural. Sebagai konsekuensi tehnik hanging drop biasanya  digunakan hanya oleh praktisi yang berpengalaman .

PLIHAN TINGKAT BLOCK

Anestesia  epidural  dapat dilakukan pada salah satu dari empat segmen dari tulang belakang (cervical, thoracic, lumbar, sacral). Anestesia epidural pada segmen sacralis biasanya disebut sebagai anesthesia caudal.

1.      Lumbar epidural anesthesia.

a)      Midline  approach.

Pasien diposisikan, dipersiapkan dan ditutup kain steril dan diidentifikasi  interspace L4-5 sejajar Krista iliaka. Interspace dipilih dengan palpasi apakah level L3-4 atau L4-5. Jarum ukuran 25 digunakan untuk anestesi local dengan infiltrasi dari suferfisial sampai kedalam ligamentum interspinosa dan supraspinosa. Jarum ukuran 18 G dibuat tusukan kulit untuk dapat dilalui jarum epidural. Jarum epidural dimasukkan  terus pada tusukan kulit dan dilanjutkan kearah sedikit kecephalad untuk   memperkirakan lokasi ruang interlaminar dan sebagai dasar adalah pada perocesus spinosus superior. Setelah jarum masuk pada struktur ligamentum , spoit dihubungkan  dengan jarum dan tahanan diidentifikasi. Poin utama disini bahwa adanya perasaan jarum masuk pada struktur ligamentum. Apabila perasaan kurang jelas adalah akibat tahanan pada otot paraspinosus atau lapisan lemak mengakibatkan injeksi local anestesi kedalam ruang lain dari pada ruang epidural dan terjadi gagal blok. Apabila ini terjadi penempatan jarum pada ligamentum diperbaiki, kemudian jarum dilanjutkan masuk keruang epidural dan loss of resistensi diidentifikasi dengan Hati-hati.

b)      Paramedian approach

Biasanya dipilih pada kasus dimana  operasi atau penyakit sendi degeratif sebelumnya ada kontra indikasi dengan median approach. Tehnik ini lebih mudah bagi  pemula, karena saat jarum bergerak kedalam ligamen dan perubahan  tahanan tidak terjadi, maka jarum masuk  ke otot paraspinosus dan tahanan hanya dirasakan bila jarum sampai pada ligamentum flavum. Pasien diposisikan, dipersiapkan dan  ditutupi kain streril seperti pada mid line approach. Jarum ditusukkan kira-kira 2-4 cm kelateral garis tengah pada bagian bawah processus spinosus  superior. Tusukan kulit dibuat dan jarum epidura langsung  diarahkan kecephalad  seperti pada median approach dan kemudian jarum dilanjutkan kearah midline.  Setelah strukur dermal ditembusi spoit dihubungkan dengan jarum dan  selanjutnya jarum masuk masa otot psraspinosus akan terasa tahanan minimal dan kemudian sampai   ada peningkatan tahanan yang tiba-tiba ketika jarum sampai pada ligamentum flavum. Jika jarum telah melewati ligamentum flavum dan setelah loss of resiten teridentifikasi maka jarum telah masuk kedalam ruang epidural.

2.      Thoracic epidural anesthesia.

Thoracic epidural anesthesia adalah tehnik yang lebih sulit  dari pada lumbar epidural anesthesia , dan kemungkinan untuk  trauma pada medulla spinalis adalah besar. OLeh karena itu, yang penting bahwa praktisi  sepenuhnya familiar dengan  lumbar epidural anesthesia sebelum  mencoba thoracic epidural block.

a)      Midline approach

Interspase lebih sering diidentifikasi  dengan  pasien pada posisi duduk. Pada segmen atas thoracic, sudut  processus spinosus lebih miring dan  curam  kearah kepala. Jarum dimasukkan melewati jarak yang relatif pendek mencapai ligamentum supraspinous dan  interspinous, dan ligamentum flavum diidentifikasi biasanya tidak lebih dari 3-4 cm dibawah kulit. Kehilangan tahanan yang tiba-tiba adalah  tanda masuk dalam ruang epidural. Semua tehnik epidural anesthesia  diatas regio lumbal kemungkinan  kontak langsung dengan medulla spinalis  harus dipertimbangkan selama mengidentifikasi ruang epidural. Jika  didapatkan nyeri yang membakar kemungkinan bahwa jarum epidural kontak langsung dengan medulla spinalis harus dipertimbangkan dan jarum  harus dengan segera dipindahkan. Kontak berulang dengan tulang dan tidak didapatkan ligamentum atau ruang epidural adalah indikasi untuk merubah pada pendekatan paramedian.

b)      Paramedian approach.

Pada pendekatan paramedian , interspase diidentifikasi dan jarum ditusukkan kira-kira 2 cm kelateral garis tengah pada pinggir kaudal prosesus spinosus superior. Pada tehnik ini jarum ditempatkan hampir tegak lurus pada kulit dengan  sudut minimal  10-15 derajat kearah midline  dan dilanjutkan sampai lamina  atau pedikle dari tulang belakang disentuh. Jarum ditarik kebelakang  dan ditujukan kembali  agak kecephalad. Jika tehnik ini sempurna  ujung jarum akan kontak dengan ligamentum flavum. Spoit dihubungkan dengan jarum, dan pakai tehnik loss of resistence atau hanging drop untuk mengidentifikasi ruang epidural. Sama dengan paramedian approach pada regio lumbar, jarum harus  dilanjutkan sebelum ligamentum flavum dilewati dan ruang epidural didapatkan.

3.      Cervical epidural anesthesia.

Tehnik ini khusus dilakukan  dengan pasien pada posisi duduk dan leher  difleksikan. Jarum epidural dimasukkan pada midline khususnya pada interspase C5-C6 atau C6-C7  dan ditusukkan secara relatif datar  kedalam ruang epidural dengan memakai tehinik  loss of resistence dan lebih sering dengan hanging drop.

PENEMPATAN KATETER

Kateter epidural  digunakan untuk injeksi ulang  anestesi local pada operasi yang lama dan pemberian analgesia post operasi.

a)       Kateter radiopaq ukuran 20 disusupkan melalui jarum epidural, ketika bevel diposisikan kearah cephalad. Jika kateter berisi stylet kawat, harus ditarik kembali1-2 cm untuk menurunkan insiden parestesia dan pungsi dural atau vena.

b)      Kateter dimasukkan 2-5 cm ke dalam ruang epidural. Pasien dapat mengalami parasthesia yang tiba-tiba dan biasanya terjadi dalam waktu yang singkat. Jika kateter tertahan, kateter harus direposisikan. Jika kateter harus ditarik kembali, maka kateter dan jarum dikeluarkan bersama-sama.

c)      Jarak dari permukaan belakang pasien diberi tanda pada pengukuran kateter.

d)     Jarum ditarik kembali secara hati-hati melalui kateter dan jarak dari bagian belakang pasien yang diberi tanda pada kateter diukur lagi. Jika kateter telah masuk, kateter ditarik kembali 2-3 cm dari ruang epidural.

e)      Bila kateter sudah sesuai kemudian dihubungkan dengan spoit. Aspirasi dapat dilakukan untuk mengecek adanya darah atau cairan serebrospinal, dan kemudian kateter diplester dengan kuat pada bagian belakang pasien dengan ukuran yang besar, bersih dan diperkuat dengan pembalutan.

OBAT-OBAT EPIDURAL

Anestetik local.

Pilihan obat  anestetik local untuk anesthesia epidural ditentukan oleh lamanya prosedur operasi  dan intensitas blok motoris yang dikehendaki.  kloroprokain  adalah kerja singkat, mevipakain adalah kerja sedang, buvipakain dan etidokain adalah kerja lama. Buvipakain konsentrasi rendah tidak cocok digunakan pada prosedur yang membutuhkan blok motoris untuk setiap blok sensorik dibandingkan dengan  obat lainnya.

  Tabel. Anestetik local  untuk anesthesia  epidural

Obat	Konsentrasi	Lama anesthesia dengan epinefrin (menit)
Chloroprokain   Lidokain   Mepivakain   Bupivakain   Etidokain	2 – 3  %   1,5  %   1,5  %   0,5  %   1,0  %	60 60 – 90 90 – 120 >  180 >  150

Epinefrin.

Penambahan epinefrin (5 mg/ml)  kedalam anestesi local yang disuntikkan kedalam  ruang epidural tidak hanya memperpanjang efeknya  dengan cara menekan absorbsi, menurunkan konsentrasi obat dalam darah dan juga mengurangi keracunan sitemik. Epinefrin juga mengurangi suatu kelainan akibat penyuntikan intravaskuler.  Sejumlah kecil epinefrin diabsorbsi dari ruang epidural yang akan  membentuk efek beta adrenergik, peningkatan tahanan pembuluh darah sistemik dan peningkatan denyut jantung.

Tes dosis

Karena anestesi epidural termasuk meninjeksikan sejumlah besar obat anestesi local, pemasangan kateter mesti berada pada tempat yang benar. Aspirasi pluger dari spoit dapat menarik darah atau CSS. Kateter epidural ditarik kembali dan ditempatkan pada tempat lain apabila terdapat darah atau CSS dalam kateter. Tes dosis selalu diperlukan, hal ini terdiri  dari 3 ml anestesi local dari konsentrasi yang sama untuk anestesi spinal dan mengandung 5  mg epinefrin  (lidokain 1,5 % dan epinefrin 1 : 200.000  yang sering digunakan). Bila jarum  atau kateter masuk kedalam vena epidural mengakibatkan peningkatan denyut jantung 20 denyut permenit atau lebih besar dalam dua menit. Jika jarum atau kateter terletak diruang epidural , hal tersebut tidak terjadi dan tidak ada perubahan tekanan darah atau denyut jantung.

Sering sejumlah kecil cairan teraspirasi sebelum obat anestesia diinjeksikan. Adanya cairan ini adalah cairan serebrospinal atau anestesia lokal yang diinjeksikan sebelumnya. Dipstick test membedakan adanya glukosa, dimana cariran serebrospinal mengandung glukosa dan tidak ada pada cairan anestesi lokal.

Dosis  anestesi

Penyebaran obat anestetik local dalam ruang epidural hanya tergantung pada volume yang dinjeksikan . sedang konsentrasi anestetik local dalam larutan hanya berpengaruh pada derajat dan densitas  dari blok. Onset anestesi epidural labih lambat walaupun  ditambahkan sodium bikarbonat kedalam anestesi local untuk mempercepat onsetnya.

Volume larutan anestetik yang tepat untuk anesthesia epidural lumbal berkisar dari 15 – 25 ml. Studi pada sukarelawan muda menunjukkan kebutuhan rata-rata adala 1,6  ml per segemen spinal yang dianestesi. Pada ruang epidural torakal yang sempit kurang lebih dibutuhkan setengahnya. Pasien yang tua, pasien hamil, dan pasien dengan tekanan intra  abdominal  yang meningkat diperlukan volume anestetik local lebih sedikit untuk mencapai distribusi yang diberikan.

Penambahan anestetik local yang dibutuhkan ditentukan oleh pilihan ahli anestesiologi pada observasi klinik. Bila anestetik dihabiskan untuk dua dermatom , penambahan sepertiga sampai setengah dari jumlah anestetik local semula  akan diperoleh anesthesia yang adekuat. Bilamana menggunakan anestetik epidural dan anestesi umum bersama-sama, penambahan dosis diberikan pada interval waktu yang sesuai dengan karakteristik obat anestesi local.

 

Pemberian Suntikan Epidural

A.    Suntikan Epidural

Menjelang akhir persalinan tahap pertama dan saat persalinan tahap kedua, umumnya bantuan lebih lanjut untuk mengurangi rasa sakit dan tidak nyaman adalah anestesi atau pembiusan. Pembiusan yang populer di Indonesia adalah epidural atau painless labour. Pembiusan ini memblok rasa sakit di rahim, leher rahim, dan bagian atas vagina. Meskipun demikian, otot panggul tetap dapat melakukan gerakan rotasi kepala bayi untuk keluar melalui jalan lahir. Ibu tetap sadar dan bisa mengejan ketika diperlukan meskipun dibius.

B.     Mekanisme kerja epidural 

Tulang punggung terdiri dari tulang belakang yang terpisah-pisah. Tulang belakang melindungi urat saraf tulang belakang yang membentang dari pinggul hingga ke pangkal leher. Urat saraf tulang belakang terdiri dari jutaan serabut saraf. Semuanya terhubung ke otak dan ke seluruh bagian tubuh dengan rute berbeda-beda. Secara fungsi, serabut saraf dibagi dua jenis, yaitu serabut urat saraf sensoris dan serabut urat saraf motoris. Serabut saraf sensoris berfungsi menyampaikan pesan, seperti rasa sakit, panas, dan dingin dari tubuh ke otak. Serabut saraf motoris bekerja sebaliknya, yaitu menyampaikan pesan dari otak ke bagian tubuh, antara lain “menyuruh” tubuh bergerak atau berkontraksi.
Pada pembiusan epidural, bagian yang dibius atau diberi penawar sakit adalah urat saraf sensoris sehingga sakit saat kontraksi di rahim tidak sampai ke otak. Akibatnya, ibu pun tidak merasakan sakit. Namun, pembiusan ini tidak boleh terkena urat saraf motoris sehingga otak tetap dapat “memerintahkan” otot-otot rahim berkontraksi.
Di punggung, urat saraf dikelilingi selubung berisi air yang disebut dura. Antara dura dengan tulang terdapat rongga yang dilalui serabut urat saraf menuju dan dari berbagai bagian tubuh yang disebut epidura. Pembiusan dilakukan dengan memasukkan jarum kecil berisi tabung (kateter) yang sangat kecil melalui otot punggung ibu hingga ke epidura, dan dengan sangat hati-hati menarik ujung jarum hingga tabung polythene tertinggal di dalam rongga epidura. Sekarang, dokter dapat memberi pembiusan melalui tabung di dalam rongga tersebut.
Pembiusan epidural harus dilakukan dokter spesialis anestesi. Ketika memasukkan jarum suntik, ibu diminta menekuk seperti posisi bayi dalam perut. Setelah itu, ibu harus diawasi karena dapat mengalami efek samping, seperti mual, kejang, dingin, sakit kepala, hingga penurunan tekanan darah sampai titik sangat rendah yang tentu tidak balk bagi ibu maupun janin. Untuk mengatasi penurunan tekanan darah, kadang dokter menyertai pembiusan epidural dengan suntikan 500 ml cairan ke pembuluh darah sebelum pembiusan.
Selain itu, karena tidak merasakan sakit akibat suntikan epidural, mungkin ibu menjadi sulit untuk membantu kelahiran bayi dengan mengandalkan otot perutnya dan mendorong ketika terjadi kontraksi rahim. Hal ini menyebabkan persalinan tahap kedua lebih lama dibanding ibu yang tidak mendapat epidural. Ada kemungkinan, bayi dikeluarkan dengan bantuan forsep atau vacum.
Dari penelitian yang dilakukan pada bayi baru lahir alami atau per vagina dengan ibu yang menggunakan metode ini, tidak didapatkan perbedaan yang bermakna pada nilai APGAR pertama dan kelima antara bayi studi dengan bayi kontrol. Selain itu, tidak didapatkan perbedaan kejadian bayi kuning dan lama perawatan di rumah sakit.
Di negara barat, banyak ibu menggunakan metode epidural. Sepuluh persen dari mereka menyatakan metode ini tidak efektif dan rasa sakit tetap dialami. Sepuluh persen lainnya mengeluh epidural menimbulkan kejang dan dingin. Namun, 800/0 ibu merasakan manfaat metode ini. Kini, teknik epidural disempurnakan dengan dikembangkannya teknik blok epidural kontinu, yaitu teknik epidural yang dikendalikan pasien (patient controlled epidural analgesia) dan teknik kombinasi epidural spinal (combined spinal epidural analgesia).

C.     Keuntungan penggunaan epidural.

a)      Delapan puluh persen ibu berhasil mengatasi rasa sakit.

b)      Tidak mengacaukan pikiran.

c)      Membantu dalam mengontrol tekanan darah tinggi.

d)     Mengembalikan kemampuan ibu mengontrol persalinan sehingga mengembalikan rasa percaya diri.

e)      Kini, epidural lebih canggih. Penggunaannya tidak memberi efek kebas pada kaki dan tangan.

D.    Kerugian penggunaan epidural.

a)      Mungkin, ibu merasa mati rasa hanya di sebagian tubuh. Sebagian kecil perut tidak mengalami efek pembiusan.

b)      Ibu harus tetap di tempat tidur dan merasa sangat menggigil.

c)      Mungkin, ibu membutuhkan infus di tangan karena epidural membuat tekanan darah beberapa wanita turun. Efeknya kurang baik bagi suplai oksigen ke bayi. Cara pencegahannya, tambah segera volume darah untuk membuat tekanan darah normal kembali.

d)     Mungkin, kateter terpasang di kandung kemih ibu. Penggunaan epidural menyebabkan ibu tidak dapat memperkirakan waktu untuk buang air kecil sehingga ibu buang air kecil secara otomatis.

e)      Mungkin, ibu merasa tidak sepenuhnya sadar. Dengan terpasangnya tiga tabung di tubuhnya, ibu harus diberi tahu saatnya mengejan jika efek pembiusan belum hilang pada tahap melahirkan.

f)       Epidural dapat memperpanjang waktu persalinan, khususnya fase mengejan dan melahirkan bayi.

g)      Denyut jantung bayi harus dimonitor sepanjang waktu.

h)      Ada kemungkinan penggunaan forsep atau vacum untuk membantu kelahiran bayi karena seringkali epidural membuat bayi tidak dapat bergerak ke posisi yang pas untuk dikeluarkan.

i)        Pada saat jarum epidural dicabut dan tabungnya dilepas, kemungkinan ada kebocoran cairan rongga epidura. Cairan ini dapat bergesekan dengan serabut saraf tulang belakang. Padahal, pergesekan sedikit saja dapat menimbulkan sakit kepala berat. Hal ini dapat diatasi dengan mengambil sedikit darah dari tangan ibu. Biasanya, sehari setelah kelahiran bayi dan menyuntikkannya ke punggung untuk menutup lubang akibat jarum epidural.

j)        Beberapa ibu mendapat masalah berkemih setelah menggunakan epidural.

k)      Epidural tidak dapat digunakan pada persalinan di rumah.

E.     Tips-tips penggunaan teknik epidural

a)      Usahakan diam tidak bergerak saat ahli anestesi memasang epidural di punggung ibu. Posisi ibu dapat berbaring menyamping atau menekuk seperti posisi bayi dalam perut. Konsentrasilah pada pernapasan. Tarik napas panjang melalui hidung, kemudian keluarkan perlahanlahan melalui mulut. Pegang tangan pendamping persalinan dan pertahankan kontak mata dengannya.

b)      Diskusikan dengan dokter kemungkinan melepas epidural pada tahap mengejan. Jika ibu dapat merasakan kontraksi saat itu, ibu lebih efektif mengejan.

c)      Mobile epidural adalah epidural dalam dosis lebih sedikit dan diberikan dalam teknik baru sehingga meskipun dapat menghilangkan rasa sakit, tetapi ibu tetap dapat merasakan sensasi kakinya karena kaki tidak ikut kebal.
Cara penggunaannya persis epidural biasa. Sebuah tabung dipasangkan melalui jarum yang ditusukkan di bagian bawah punggung. Obat anestesi yang dicampur obat pereda sakit, seperti pethidin atau fentanyl dimasukkan ke dalam tubuh melalui selang kecil. Cara kerjanya juga mirip epidural biasa, hanya ibu tidak merasa kebal di kaki. Mobile epidural juga diberikan sepanjang tahap persalinan pertama saat ibu tidak sanggup menahan sakit akibat kontraksi atau di awal persalinan jika ibu sama sekali tidak mau merasakan sakit kontraksi. Keuntungannya, ini merupakan cara sangat baik untuk menghilangkan rasa sakit dan selama penggunaannya ibu tetap dapat bergerak. Kerugiannya, kualitas bergerak masih dibatasi. Mungkin, ibu hanya dapat bergerak dari tempat tidur ke kursi atau berjalan dengan bantuan. Kerugian lain, epidural ini sama dengan penggunaan epidural biasa.

PEMBERIAN OBAT SECARA EPIDURAL

Teknik untuk menghilangkan rasa sakit dengan memasukan jarum kecil berisi tabung (kateter) yang sangat kecil melalui otot punggung hingga ke daerah epidural (rongga di bagian tulang belakang). Hal ini dilakukan oleh dokter anestesi.

Manajemen nyeri yang dapat dilakukan oleh bidan diantaranya mengurangi faktor yang dapat menambah nyeri misalnya ketidak percayaan, kesalah fahaman, ketakutan, kelelahan, dan kebosanan.

Memodifikasi stimulus nyeri dan menggunakan teknik-teknik seperti teknik latihan pengalihan menonton televisi, berbincang- bincang dengan orang lain, mendengarkan musik. Atau stimulasi kulit dengan menggosok  dengan halus pada daerah yang nyeri, menggosok punggung, menggunakan air hangat dan dingin, memijat dengan air mengalir.

            Anestesi epidural atau bius lokal dari pinggang ke bawah adalah teknik untuk menghilangkan rasa sakit dengan memasukan zat anestesi lewat suntikan melalui otot pinggang hingga ke daerah epidural (salah satu bagian dari susunan saraf pusat di bagian tulang belakang). Hal ini dilakukan oleh dokter anestesi. Pembiusan dilakukan melalui suntikan tadi,sifatnya memblok daerah yang disuntik sampai ke bagian bawah, sehingga si ibu tidak merasa nyeri di daerah tersebut.

            Bila ibu menggunakan anestesi ini maka saat mengalami kontraksi, ibu tidak merasakan adanya nyeri sama sekali. Sehingga saat sampai waktunya ibu harus mengejan, maka ibu akan dituntun untuk mengejan sesuai dengan datangnya kontraksi yang dinilai oleh dokter. Dengan kata lain ibu sama sekali tidak tahu kapan ibu merasa harus mengejan, karena stimulasi yang merangsang hal tersebut tidak dirasakan sama sekali. Karena tidak adanya stimulasi tersebut, maka kadang proses persalinan menjadi lebih lama dan ada kemungkinan persalinan harus dibantu dengan menggunakan vacuum atau forsep, Walaupun begitu, hasil akhir tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara bayi yang lahir normal atau menggunakan metode ini.

Obat anestesi epidural akan bekerja selama beberapa jam, yang sebelum efeknya habis, dokter anestesi akan memberikan instruksi untuk memberikan suntikan obat anestesi epidural selanjutnya melalui kateter yang sudah dipasang. Ibu masih dapat melakukan aktivitas seperti biasa karena saraf yang di blok hanyalah saraf yang memberikan rangsang nyeri.

Untuk persalinan, blokade dikhususkan untuk mengurangi rasa sakit di daerah rahim, leher rahim dan bagian atas vagina. Tetapi otot pangul masih dapat melakukan gerakan rotasi kepala bayi untuk keluar dari jalan lahir ibu. Ibu masih bisa mengejan, sehingga masih dapat dilakukan persalinan melalui jalan lahir.

Keuntungan penggunaan epidural

1.      80 persen ibu berhasil mengatasi rasa sakit.

2.      Tidak mengacaukan pikiran

3.      Membantu dalam mengontrol tekanan darah tinggi

Dampak yang  di timbulkan terhadap hormon persalinan.

1.      Bisa  menghambat produksi beta-endorphin.

2.      Epidural mengurangi produksi oksitosin selama persalinan.

3.      Epidural juga menghambat produksi katekolamin (CA). Ingat bahwa CA dapat      memperlambat atau menghentikan persalinan pada tahap awal, tetapi mempromosikan refleks ejeksi janin pada tahap kedua persalinan. Sehingga menghambat produksi CA dapat membuat proses persalinan menjadi lebih sulit.

4.      Epidural membatasi pelepasan prostaglandin F2 alfa, suatu senyawa lipid yang merangsang kontraksi rahim dan dianggap terlibat dengan inisiasi persalinan.

5.      Epidural mengganggu proses persalinan dan memiliki efek samping bagi ibu seperti:

a)      Dapat memperpanjang lama persalinan .

b)       Tiga kali lipat meningkatkan risiko robek perineum yang parah. Karena banyak dari ibu   yang memilih epidural ternyata harus berakhir di persalinan tindakan seperti forceps & Vacum

c)      Dua kali lipat meningkatkan risiko operasi caesar

d)     Tiga kali lipat meningkatkan terjadinya induksi dengan oksitosin sintetis (Pitocin).

e)      Empat kali lipat meningkatkan kemungkinan bayi akan terus-menerus berada dalam posisi posterior (menghadap ke atas) dalam tahap akhir persalinan (gagal melakukan putaran paksi di dalam panggul), yang pada gilirannya mengurangi kemungkinan kelahiran vagina spontan.

f)       Mengurangi kemungkinan persalinan per vagina spontan.

g)      Meningkatkan kemungkinan komplikasi dari persalinan dengan instrumen. Ketika wanita dengan epidural bersalin menggunakan forceps, jumlah gaya yang digunakan oleh dokter hampir dua kali lipat lebih besar dibandingkan dengan tidak menggunakan epidural. Hal ini penting karena dapat meningkatkan resiko jangka pendek akibat persalinan dengan instrumen seperti memar, luka wajah, perpindahan dari tulang tengkorak dan pembekuan darah di kulit kepala bayi, dan episiotomi dan robekan pada vagina dan perineum ibu.

Efek samping untuk Bayi

1.      Sangat penting untuk memahami bahwa obat-obatan diberikan oleh epidural memasuki aliran darah bayi pada tingkat yang sama dan kadang-kadang bahkan lebih tinggi dibandingkan yang ada dalam aliran darah ibu.

2.      Namun, karena sistem kekebalan tubuh bayi belum matang, diperlukan waktu lebih lama bagi mereka untuk menghilangkan efek obat epidural. Sebagai contoh, metabolisme bupivacain, analgesik epidural yang umum digunakan, adalah 2,7 jam pada orang dewasa tapi pada bayi baru lahir memerlukan waktu 8 jam.

3.      Studi telah menemukan jumlah metabolit bupivacain terdeteksi dalam urin bayi baru lahir 36 jam setelah anestesi spinal pada persalinan SC.

4.      Beberapa studi telah menemukan defisit dalam kemampuan bayi baru lahir yang konsisten akibat obat yang digunakan dalam epidural.

5.      Penelitian lain menemukan bahwa anestesi lokal yang digunakan dalam epidural dapat berpengaruh buruk pada sistem kekebalan tubuh bayi baru lahir, mungkin dengan mengaktifkan respon stres.

6.      Ada bukti bahwa epidural dapat  mempengaruhi pasokan oksigen dalam aliran darah janin, mungkin karena adanya penurunan tekanan darah ibu  yang terjadi akibat epidural .

7.      Epidural telah terbukti menyebabkan bradikardia janin, penurunan denyut jantung janin (DJJ). Ini mungkin efek sekunder dari adanya penurunan kadar katekolamin (CA) ibu disebabkan oleh epidural yang pada gilirannya menyebabkan tekanan darah rendah dan rahim hiper-stimulasi.

8.      Epidural dapat menyebabkan demam pada ibu, yang pada gilirannya dapat mempengaruhi bayi. Dalam sebuah studi besar pertama kali ibu, bayi lahir dari ibu dengan demam (97% di antaranya telah epidural)

9.      Epidural juga dapat meningkatkan kemungkinan nilai Apgar skor rendah saat lahir, sehingga memerlukan resusitasi dan mengalami kejang pada periode baru lahi..

10.  Beberapa studi menunjukkan bahwa epidural dapat mengganggu ikatan normal/bonding yang terjadi antara ibu dan bayi setelah lahir.

11.  Ada juga bukti bahwa epidural dapat menurunkan efisiensi menyusui.