Formulir
pencatatan MTBS
Tanggal
kunjungan : _______________
Nama anak
: ___________________ L / P
Umur :_____ BB :____ kg
PB/TB ____ cm Suhu : ___oC
Tanyakan: Anak
sakit apa ? ___________________________ Kunjungan pertama?___
Kunjungan ulang? ___
|
PENILAIAN (Lingkari semua gejala yang
ditemukan)
|
KLASIFIKASI
|
TINDAKAN
|
|||
|
MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM
|
Ada tanda bahaya umum?
Ya___Tidak___
Ingatlah adanya tanda bahaya umum dalam
menentukan klasifikasi
|
Ingatlah
untuk merujuk setiap anak
yang mempunyai tanda bahaya umum
|
|||
|
· Tidak bisa minum atau menyusu.
·
Memuntahkan semuanya.
·
Kejang.
|
·
Letargis atau tidak sadar.
|
||||
|
APAKAH ANAK
BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS? Ya ___ Tidak ___
|
|||||
|
·
Sudah berapa lama?
___ hari
|
· Hitung napas dalam 1 menit.
____kali/menit. Napas cepat ?
·
Lihat tarikan dinding dada kedalam
·
Dengar adanya stridor
|
||||
|
APAKAH ANAK DIARE?
·
Sudah berapa lama?
____ hari
· Adakah darah dalam tinja ?
|
Ya ___ Tidak ___
· Lihat keadaan umum anak:
- Letargis atau tidak sadar
- Gelisah atau rewel
·
Lihat apakah mata cekung?
·
Beri anak minum:
- Tidak bisa minum atau malas
minum
-
Haus, minum dengan lahap
· Cubit kulit perut, apakah kembalinya:
- Sangat lambat
(lebih dari 2 detik)?
- Lambat?
|
||||
|
APAKAH
ANAK
DEMAM?
Ya ___Tidak ___
(
anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu ≥ 37,5oC
)
Tentukan
Daerah Risiko Malaria : Tinggi - Rendah - Tanpa
Risiko.
Jika
Risiko Rendah atau Tanpa Risiko Malaria, tanyakan :
Apakah anak
berkunjung keluar daerah ini dalam 2 minggu terakhir?
Jika Ya, tentukan daerah risiko sesuai
tempat yang dikunjungi.
Ambil sediaan darah: (tidak dilakukan untuk
daerah tanpa risiko)
Periksa RDT jika belum pernah dilakukan dalam 28 hari terakhir. ATAU
Periksa mikroskopis darah jika sudah
dilakukan RDT dlm 28 hari terakhir
|
Lakukan
pemeriksaan RDT
Hasil :RDT
(+) / (-)
Lakukan pemeriksaan SDM
(mikroskopis)
|
||||
|
· Sudah berapa lama anak demam? ___hari
· Jika lebih dari 7 hari, apakah demam terjadi setiap
hari?
· Apakah anak pernah mendapat anti malaria dalam 2 minggu terakhir?
· Apakah anak menderita campak dalam 3 bulan terakhir?
|
·
Lihat dan raba adanya kaku kuduk
·
Lihat adakah pilek
·
Lihat tanda-tanda CAMPAK:
-
Ruam kemerahan di kulit yang
menyeluruh DAN
- Salah satu dari: batuk, pilek atau mata merah
|
||||
|
Jika anak
sakit campak saat ini atau dalam 3 bulan terakhir:
|
· Lihat adanya luka di mulut.
Jika ya, apakah
dalam atau luas?
· Lihat adakah nanah di mata
· Lihat adakah kekeruhan di kornea
|
||||
|
Klasifikasikan
Demam Berdarah jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari
|
|||||
|
·
Apakah demam mendadak tinggi dan
terus menerus?
· Apakah ada perdarahan dari hidung atau gusi yang berat?
·
Apakah anak muntah?
Jika ya :
- Apakah sering?
- Apakah berdarah/ seperti kopi?
·
Apakah beraknya berwarna hitam?
· Apakah nyeri ulu hati atau gelisah?
|
·
Perhatikan tanda-tanda syok:
Ujung
ekstremitas teraba dingin dan nadi sangat lemah atau tak teraba.
· Lihat
adanya perdarahaan dari hidung atau gusi yang berat
· Lihat adanya bintik perdarahan di kulit (petekie)
Jika sedikit dan
tak ada tanda lain dari DBD, lakukan uji Torniket jika mungkin.
|
||||
PENILAIAN
(lingkari semua
gejala yang
ditemukan)
KLASIFIKASI TINDAKAN
|
APAKAH ANAK
MEMPUNYAI MASALAH TELINGA ? Ya__ Tidak__
|
|||
|
· Apakah ada nyeri telinga ?
· Adakah nanah / cairan keluar dari
telinga ?
Jika ya,
sudah berapa lama ?
____
hari
|
· Lihat adanya nanah / cairan keluar
dari telinga.
· Raba adanya pembengkakan yang nyeri
di belakang telinga.
|
||
|
MEMERIKSA
STATUS GIZI
· Lihat apakah anak tampak kurus atau
sangat kurus.
· Lihat adanya pembengkakan di kedua
punggung kaki
· Tentukan berat badan menurut panjang
badan atau tinggi badan :
- BB/TB (PB) < -3 SD
____
- BB/TB (PB) ≥ -3 SD − < - 2 SD
____
- BB/TB
(PB) -2 SD − + 2 SD
____
|
|||
|
MEMERIKSA ANEMIA
·
Lihat adanya kepucatan pada
telapak tangan:
- Sangat pucat
- Agak pucat
|
|||
|
MEMERIKSA
STATUS IMUNISASI
(Lingkari imunisasi yang dibutuhkan
hari ini)
____
____
____
____
____
BCG
HB-0
HB-1
HB-2
HB-3
_____
_____
_____
______
DPT-1
DPT-2
DPT-3
Campak
_____
______
_____
_____
Polio-1
Polio-2
Polio-3
Polio-4
|
|
Imunisasi
yang diberikan hari ini:
______________
|
|
|
MEMERIKSA PEMBERIAN VIT. A
|
.
Dibutuhkan vitamin A :
Ya ___ Tidak ___
|
|
Apakah diberi
vit. A hari
ini?
ya __ tidak __
|
|
MENILAI MASALAH/KELUHAN LAIN
|
|||
|
LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN, jika anak KURUS atau
ANEMIA atau UMUR < 2 TAHUN dan tidak akan dirujuk segera
· Apakah ibu menyusui anak
ini?
Ya___ Tidak___
Jika ya, berapa kali dalam 24 jam? ___ kali
Apakah menyusu juga di malam
hari?
Ya___ Tidak___
· Apakah anak mendapat makanan/minuman
lain? Ya___ Tidak___
Jika ya, makanan atau minuman apa?
____________________________________________________
Berapa kali sehari? ___ kali.
Alat apa yang digunakan untuk memberi makan/minum anak?
_______________________________________________________
· Jika
anak KURUS :
Berapa
banyak makanan/minuman yang diberikan pada anak?
________________________________________________________
Apakah anak mendapat makanan tersendiri?Ya___ Tidak___
Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya?
_____________________________________________________________
· Selama sakit ini apakah ada perubahan
pemberian makan pada
anak?
Ya ___ Tidak ___
Jika ya, bagaimana?
________________________________________________________
|
|||
|
|
Nasihati kapan kembali segera
Kunjungan ulang : ______ hari
|
||
FORMULIR
PENCATATAN BAYI MUDA UMUR KURANG DARI 2
BULAN
Tanggal
kunjungan : _______________
Nama bayi :
_____________ L / P Nama orang tua :
_____________ Alamat : _________________
Umur :
_________
Berat
badan : ________ gram
Suhu
badan : ________ oC
Tanyakan:
Bayi sakit apa?_____________________ Kunjungan pertama?____ Kunjungan
ulang? ____
|
PENILAIAN (Lingkari semua gejala yang
ditemukan)
|
KLASIFIKASI
|
TINDAKAN /
PENGOBATAN
|
|
MEMERIKSA
KEMUNGKINAN PENYAKIT SANGAT BERAT ATAU
INFEKSI BAKTERI
· Bayi tidak mau minum atau memuntahkan
semuanya.
· Ada riwayat kejang.
· Bayi bergerak hanya jika dirangsang.
· Hitung napas dalam 1 menit
____ kali / menit.
- Ulangi jika ≥ 60 kali / menit, hitung
napas kedua
____ kali/ menit. Napas cepat.
- Napas lambat ( < 30 kali / menit
).
· Tarikan dinding dada ke dalam yang
sangat kuat.
· Bayi merintih.
· Suhu tubuh ≥ 37,5 ° C
· Suhu tubuh < 35,5 ° C
· Mata bernanah : apakah sedikit atau
banyak ?
· Pusar kemerahan meluas sampai dinding
perut.
· Pusar kemerahan atau bernanah.
· Ada pustul di kulit.
|
||
|
APAKAH
BAYI DIARE
?
Ya ____
Tidak ____
· Sudah diare selama ____
hari
· Keadaan umum bayi :
- Letargis atau tidak sadar.
- Gelisah / rewel.
· Mata cekung.
· Cubitan kulit perut kembalinya :
- Sangat lambat ( > 2 detik )
- Lambat.
|
||
|
MEMERIKSA
IKTERUS.
· Bayi kuning, timbul pada hari pertama
setelah lahir ( < 24 jam )
· Kuning ditemukan pada umur ≥ 24 jam
sampai ≤ 14 hari.
· Kuning ditemukan pada umur lebih dari
14 hari.
· Kuning sampai telapak tangan atau
telapak kaki.
· Tinja berwarna pucat
|
|
PENILAIAN (Lingkari semua gejala yang
ditemukan)
|
KLASIFIKASI
|
TINDAKAN /
PENGOBATAN
|
|
MEMERIKSA
KEMUNGKINAN BERAT BADAN RENDAH DAN/ ATAU
MASALAH PEMBERIAN ASI.
·
Apakah
inisiasi menyusu dini dilakukan ? Ya
____ Tidak ____
· Berat badan menurut umur :
- BB/U ≤
- 2
SD ____
- BB/U > - 2
SD ____
· Ibu mengalami kesulitan pemberian ASI
? Ya ____ Tidak ____
· Apakah bayi diberi ASI
?
Ya ____ Tidak ____
- Jika ya, berapa kali dalam 24 jam ? ____ kali.
· Apakah bayi diberi minuman
selain ASI ? Ya ____ Tidak
____
- Jika ya, berapa kali dalam 24 jam ? ____ kali
- Alat apa yang digunakan ? _____________________________
·
Ada luka atau
bercak putih (thrush) di mulut.
·
Ada celah
bibir / langit-langit
JIKA
BAYI: ada kesulitan pemberian ASI, diberi ASI < 8 kali dalam 24 jam,
diberi makanan/ minuman lain selain ASI, atau berat badan rendah menurut umur
DAN tidak ada indikasi di rujuk ke Rumah Sakit.
LAKUKAN
PENILAIAN TENTANG CARA MENYUSUI :
· Apakah bayi diberi ASI dalam 1 jam
terakhir ?
- Jika TIDAK, minta ibu menyusui
bayinya.
- Jika YA, minta ibu memberitahu jika
bayi sudah mau menyusu lagi.
Amati
pemberian ASI dengan seksama.
Bersihkan
hidung yang tersumbat, jika menghalangi bayi menyusu.
· Lihat apakah bayi menyusu dengan
baik.
· Lihat apakah posisi bayi benar.
Seluruh badan
bayi tersangga dengan baik – kepala dan tubuh bayi lurus – badan bayi
menghadap ke dada ibu – badan bayi dekat ke ibu
Posisi salah – posisi benar
· Lihat apakah perlekatan benar.
Dagu bayi
menempel payudara – mulut bayi terbuka lebar – bibir bawah membuka keluar –
areola bagian atas tampak lebih banyak.
Tidak melekat sama sekali – tidak melekat dengan baik –
melekat dengan baik
· Lihat dan dengar apakah bayi mengisap
dalam dan efektif :
Bayi mengisap
dalam, teratur, diselingi istirahat – hanya terdengar suara
menelan.
Tidak mengisap sama sekali – tidak mengisap dengan efektif
mengisap dengan
efektif
|
||
|
MEMERIKSA
STATUS VITAMIN K1
tandai rumput ( √ } jika sudah diberikan segera setelah
lahir _____
|
Vit K1 diberikan segera setelah lahir
_____
|
|
|
MEMERIKSA
STATUS IMUNISASI
(Lingkari imunisasi yang
dibutuhkan hari ini)
HB-0
___ BCG
___ Polio 1 ___
|
Imunisasi
yang diberikan hari ini
_____________
|
|
|
MEMERIKSA
MASALAH / KELUHAN LAIN
|
||
|
Nasihati kapan kembali segera
Kunjungan ulang :
______ hari
|
||
|
MEMERIKSA
MASALAH / KELUHAN IBU
|
||
No comments:
Post a Comment